ASKEP GADAR

Askep GADAR, CEDERA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CEDERA KEPALA • Pengertian
Trauma kepala adalah suatu
trauma yang mengenai daerah
kulit kepala, tulang tengkorak
atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada
kepala. (Suriadi & Rita Yuliani,
2001)
• Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala
berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG): 1. Minor • SKG 13 – 15
• Dapat terjadi kehilangan
kesadaran atau amnesia tetapi
kurang dari 30 menit.
• Tidak ada kontusio tengkorak,
tidak ada fraktur cerebral, hematoma. 1. Sedang • SKG 9 – 12
• Kehilangan kesadaran dan
atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam.
• Dapat mengalami fraktur
tengkorak. 1. Berat • SKG 3 – 8
• Kehilangan kesadaran dan
atau terjadi amnesia lebih dari
24 jam.
• Juga meliputi kontusio
serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
• Etiologi
• Kecelakaan, jatuh, kecelakaan
kendaraan bermotor atau
sepeda, dan mobil.
• Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan
ketergantungan.
• Cedera akibat kekerasan.
• Patofisiologis
Cedera memegang peranan yang
sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi
patofisiologis dari suatu trauma
kepala. Cedera percepatan
(aselerasi) terjadi jika benda
yang sedang bergerak
membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan
benda tumpul, atau karena kena
lemparan benda tumpul. Cedera
perlambatan (deselerasi) adalah
bila kepala membentur objek
yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil
atau tanah. Kedua kekuatan ini
mungkin terjadi secara
bersamaan bila terdapat
gerakan kepala tiba-tiba tanpa
kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah
secara kasar dan cepat.
Kekuatan ini bisa dikombinasi
dengan pengubahan posisi rotasi
pada kepala, yang menyebabkan
trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang
otak.
Cedera primer, yang terjadi
pada waktu benturan, mungkin
karena memar pada permukaan
otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi.
Sebagai akibat, cedera sekunder
dapat terjadi sebagai
kemampuan autoregulasi
serebral dikurangi atau tak ada
pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah)
pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan
intrakranial (TIK). Beberapa
kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi
hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan
memperkenalkan cedera kepala
“fokal” dan “menyebar”
sebagai kategori cedera kepala
berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan
dari kerusakan fokal yang
meliputi kontusio serebral dan
hematom intraserebral, serta
kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau
hernia. Cedera otak menyebar
dikaitkan dengan kerusakan
yang menyebar secara luas dan
terjadi dalam empat bentuk
yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar,
hemoragi kecil multipel pada
seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan
karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera
menyebar pada hemisfer
serebral, batang otak, atau
dua-duanya. • Manifestasi Klinis
• Hilangnya kesadaran kurang
dari 30 menit atau lebih
• Kebungungan
• Iritabel
• Pucat • Mual dan muntah
• Pusing kepala
• Terdapat hematoma
• Kecemasan
• Sukar untuk dibangunkan
• Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar
dari hidung (rhinorrohea) dan
telinga (otorrhea) bila fraktur
tulang temporal.
• Komplikasi
• Hemorrhagie • Infeksi
• Edema
• Herniasi
• Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium: darah lengkap
(hemoglobin, leukosit, CT, BT) • Rotgen Foto
• CT Scan
• MRI
• Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan
therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai
berikut: 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah
sementara dipuasakan terlebih
dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila
ada indikasi. 4. Anak diistirahatkan atau tirah
baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada
indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk
vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik. 8. Pembedahan bila ada indikasi. • Rencana Pemulangan 1. Jelaskan tentang kondisi anak
yang memerlukan perawatan dan
pengobatan. 2. Ajarkan orang tua untuk
mengenal komplikasi, termasuk
menurunnya kesadaran,
perubahan gaya berjalan,
demam, kejang, sering muntah,
dan perubahan bicara. 3. Jelaskan tentang maksud dan
tujuan pengobatan, efek
samping, dan reaksi dari
pemberian obat. 4. Ajarkan orang tua untuk
menghindari injuri bila kejang:
penggunaan sudip lidah,
mempertahankan jalan nafas
selama kejang. 5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana
memberikan stimulasi untuk
aktivitas sehari-hari di rumah,
kebutuhan kebersihan personal,
makan-minum. Aktivitas bermain,
dan latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas
fisik. 6. Ajarkan bagaimana untuk
mencegah injuri, seperti
gangguan alat pengaman. 7. Tekankan pentingnya kontrol
ulang sesuai dengan jadual. 8. Ajarkan pada orang tua
bagaimana mengurangi
peningkatan tekanan
intrakranial. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
• Riwayat kesehatan: waktu
kejadian, penyebab trauma,
posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian,
pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
• Pemeriksaan fisik
• Sistem respirasi : suara nafas,
pola nafas (kusmaull, cheyene
stokes, biot, hiperventilasi,
ataksik) • Kardiovaskuler : pengaruh
perdarahan organ atau
pengaruh PTIK
• Sistem saraf :
• Kesadaran à GCS.
• Fungsi saraf kranial à trauma yang mengenai/meluas ke batang
otak akan melibatkan penurunan
fungsi saraf kranial.
• Fungsi sensori-motor à adakah
kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia,
hiperalgesia, riwayat kejang.
• Sistem pencernaan
• Bagaimana sensori adanya
makanan di mulut, refleks
menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah
tersedak. Jika pasien sadar à
tanyakan pola makan?
• Waspadai fungsi ADH,
aldosteron : retensi natrium dan
cairan. • Retensi urine, konstipasi,
inkontinensia.
• Kemampuan bergerak :
kerusakan area motorik à
hemiparesis/plegia, gangguan
gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
• Kemampuan komunikasi :
kerusakan pada hemisfer
dominan à disfagia atau afasia
akibat kerusakan saraf
hipoglosus dan saraf fasialis. • Psikososial à data ini penting
untuk mengetahui dukungan
yang didapat pasien dari
keluarga.
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah: 1. Resiko tidak efektifnya bersihan
jalan nafas dan tidak efektifnya
pola nafas berhubungan dengan
gagal nafas, adanya sekresi,
gangguan fungsi pergerakan,
dan meningkatnya tekanan intrakranial. 2. Perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial. 3. Kurangnya perawatan diri
berhubungan dengan tirah
baring dan menurunnya
kesadaran. 4. Resiko kurangnya volume cairan
berhubungan mual dan muntah. 5. Resiko injuri berhubungan
dengan menurunnya kesadaran
atau meningkatnya tekanan
intrakranial. 6. Nyeri berhubungan dengan
trauma kepala. 7. Resiko infeksi berhubungan
dengan kondisi penyakit akibat
trauma kepala. 8. Kecemasan orang tua-anak
berhubungan dengan kondisi
penyakit akibat trauma kepala. 9. Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan immobilisasi. • Intervensi Keperawatan
• Resiko tidak efektifnya jalan
nafas dan tidak efektifnya pola
nafas berhubungan dengan gagal
nafas, adanya sekresi, gangguan
fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan : Pola nafas dan bersihan
jalan nafas efektif yang ditandai
dengan tidak ada sesak atau
kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam
batas normal.
Intervensi :
• Kaji Airway, Breathing,
Circulasi.
• Kaji anak, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada
hindari memposisikan kepala
ekstensi dan hati-hati dalam
mengatur posisi bila ada cedera
vertebra.
• Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret.
Bila ada sekret segera lakukan
pengisapan lendir.
• Kaji status pernafasan
kedalamannya, usaha dalam
bernafas. • Bila tidak ada fraktur servikal
berikan posisi kepala sedikit
ekstensi dan tinggikan 15 – 30
derajat.
• Pemberian oksigen sesuai
program. • Perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
edema serebral dan peningkatan
tekanan intrakranial.
Tujuan : Perfusi jaringan
serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat,
kesadaran tidak menurun, dan
tidak terdapat tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial.
Intervensi : • Tinggikan posisi kepala 15 –
30 derajat dengan posisi
“midline” untuk menurunkan
tekanan vena jugularis.
• Hindari hal-hal yang dapat
menyebabkan terjadinya • peningkatan tekanan
intrakranial: fleksi atau
hiperekstensi pada leher, rotasi
kepala, valsava meneuver,
rangsangan nyeri, prosedur
(peningkatan lendir atau suction, perkusi).
• tekanan pada vena leher.
• pembalikan posisi dari samping
ke samping (dapat menyebabkan
kompresi pada vena leher).
• Bila akan memiringkan anak, harus menghindari adanya
tekukan pada anggota badan,
fleksi (harus bersamaan).
• Berikan pelembek tinja untuk
mencegah adanya valsava
maneuver. • Hindari tangisan pada anak,
ciptakan lingkungan yang
tenang, gunakan sentuhan
therapeutic, hindari percakapan
yang emosional.
• Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan
intrakranial sesuai program.
• Pemberian terapi cairan
intravena dan antisipasi
kelebihan cairan karena dapat
meningkatkan edema serebral. • Monitor intake dan out put.
• Lakukan kateterisasi bila ada
indikasi.
• Lakukan pemasangan NGT bila
indikasi untuk mencegah aspirasi
dan pemenuhan nutrisi. • Libatkan orang tua dalam
perawatan anak dan jelaskan
hal-hal yang dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial.
• Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah
baring dan menurunnya
kesadaran.
Tujuan : Kebutuhan sehari-hari
anak terpenuhi yang ditandai
dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan
berat badan, tempat tidur
bersih, tubuh anak bersih, tidak
ada iritasi pada kulit, buang air
besar dan kecil dapat dibantu.
Intervensi : • Bantu anak dalam memenuhi
kebutuhan aktivitas, makan –
minum, mengenakan pakaian, BAK
dan BAB, membersihkan tempat
tidur, dan kebersihan
perseorangan. • Berikan makanan via
parenteral bila ada indikasi.
• Perawatan kateter bila
terpasang.
• Kaji adanya konstipasi, bila
perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.
• Libatkan orang tua dalam
perawatan pemenuhan
kebutuhan sehari-hari dan
demonstrasikan, seperti
bagaimana cara memandikan anak.
• Resiko kurangnnya volume
cairan berhubungan dengan mual
dan muntah.
Tujuan : Tidak ditemukan tanda-
tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang
ditandai dengan membran
mukosa lembab, integritas kulit
baik, dan nilai elektrolit dalam
batas normal.
Intervensi : • Kaji intake dan out put.
• Kaji tanda-tanda dehidrasi:
turgor kulit, membran mukosa,
dan ubun-ubun atau mata
cekung dan out put urine.
• Berikan cairan intra vena sesuai program.
• Resiko injuri berhubungan
dengan menurunnya kesadaran
atau meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan : Anak terbebas dari injuri.
Intervensi :
• Kaji status neurologis anak:
perubahan kesadaran,
kurangnya respon terhadap
nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas
pergerakan menurun, dan
kejang.
• Kaji tingkat kesadaran dengan
GCS
• Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam atau sesuai
dengan protokol.
• Berikan istirahat antara
intervensi atau pengobatan.
• Berikan analgetik sesuai
program. • Nyeri berhubungan dengan
trauma kepala.
Tujuan : Anak akan merasa
nyaman yang ditandai dengan
anak tidak mengeluh nyeri, dan
tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
• Kaji keluhan nyeri dengan
menggunakan skala nyeri, catat
lokasi nyeri, lamanya,
serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat,
berkeringat dingin.
• Mengatur posisi sesuai
kebutuhan anak untuk
mengurangi nyeri.
• Kurangi rangsangan. • Pemberian obat analgetik
sesuai dengan program.
• Ciptakan lingkungan yang
nyaman termasuk tempat tidur.
• Berikan sentuhan terapeutik,
lakukan distraksi dan relaksasi. • Resiko infeksi berhubungan
dengan adanya injuri.
Tujuan : Anak akan terbebas
dari infeksi yang ditandai
dengan tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari
luka, leukosit dalam batas
normal.
Intervensi :
• Kaji adanya drainage pada
area luka. • Monitor tanda-tanda vital:
suhu tubuh.
• Lakukan perawatan luka
dengan steril dan hati-hati.
• Kaji tanda dan gejala adanya
meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala,
demam, muntah dan kenjang.
• Kecemasan orang tua
berhubungan dengan kondisi
penyakit akibat trauma kepala.
Tujuan : Anak dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas
berkurang yang ditandai dengan
tidak gelisah dan orang tua
dapat mengekspresikan
perasaan tentang kondisi dan
aktif dalam perawatan anak. Intervensi :
• Jelaskan pada anak dan orang
tua tentang prosedur yang akan
dilakukan, dan tujuannya.
• Anjurkan orang tua untuk
selalu berada di samping anak. • Ajarkan anak dan orang tua
untuk mengekspresikan
perasaan.
• Gunakan komunikasi
terapeutik.
• Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi.
Tujuan : Tidak ditemukan tanda-
tanda gangguan integritas kulit
yang ditandai dengan kulit tetap
utuh. Intervensi :
• Lakukan latihan pergerakan
(ROM).
• Pertahankan posisi postur
tubuh yang sesuai.
• Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi anak.
• Kaji area kulit: adanya lecet.
• Lakukan “back rub” setelah
mandi di area yang potensial
menimbulkan lecet dan pelan- pelan agar tidak menimbulkan
nyeri. KESIMPULAN Trauma kepala terdiri dari
trauma kulit kepala, tulang
kranial dan otak. Klasifikasi
cedera kepala meliputi trauma
kepala tertutup dan trauma
kepala terbuka yang diakibatkan oleh mekanisme cedera yaitu
cedera percepatan (aselerasi)
dan cedera perlambatan
(deselerasi).
Cedera kepala primer pada
trauma kepala menyebabkan edema serebral, laserasi atau
hemorragi. Sedangkan cedera
kepala sekunder pada trauma
kepala menyebabkan
berkurangnya kemampuan
autoregulasi pang pada akhirnya menyebabkan terjadinya
hiperemia (peningkatan volume
darah dan PTIK). Selain itu juga
dapat menyebabkan terjadinya
cedera fokal serta cedera otak
menyebar yang berkaitan dengan kerusakan otak
menyeluruh.
Komplikasi dari trauma kepala
adalah hemorragi, infeksi, odema
dan herniasi. Penatalaksanaan
pada pasien dengan trauma kepala adalah dilakukan
observasi dalam 24 jam, tirah
baring, jika pasien muntah harus
dipuasakan terlebih dahulu dan
kolaborasi untuk pemberian
program terapi serta tindakan pembedahan. DAFTAR PUSTAKA • Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan
Keperawatan Pada Anak , Edisi I.
Jakarta: CV Sagung Seto; 2001.
• Hudak & Gallo. Keperawatan
Kritis, Pendekatan Holistik ,
Volume II. Jakarta: EGC; 1996. • Cecily LB & Linda AS. Buku
Saku Keperawatan Pediatrik .
Edisi 3. Jakarta: EGC; 2000.
• Suzanne CS & Brenda GB. Buku
Ajar Medikal Bedah . Edisi 8.